Fisiopatologia da obesidade

Um sistema que se defende

A obesidade é uma doença crônica e complexa, cercada de suposições e mitos, muitos já esclarecidos pela ciência e ainda assim presentes no imaginário de pacientes e de profissionais de saúde. A fisiopatologia passa por vários sistemas e resulta do controle inapropriado do balanço energético.

Esta página organiza os mecanismos em cinco pontos: excesso de calorias, composição corporal, baixo gasto energético, formação e estocagem de gordura, e menor oxidação de gordura, fechando com a genética. É um texto mais denso do que os outros deste site, para quem quer entender o mecanismo.

Excesso de calorias

Quando o consumo supera o gasto, o corpo está evolutivamente preparado para estocar o excedente, principalmente na célula adiposa, especializada em captar, armazenar e liberar energia. Newburgh e Johnston mostraram em 1929 que qualquer pessoa, com ou sem excesso de peso, perde peso sob restrição calórica conforme o previsto, e ganha peso com excesso de energia.

O que mudou desde então foi o ambiente. Dados americanos indicam um consumo médio cerca de 425 kcal por dia maior do que na década de 1970, coincidindo com o aumento rápido da prevalência da doença.

A homeostase energética funciona como um termostato: quando a massa de gordura cai, a sinalização da leptina diminui, a fome aumenta e o corpo tende a recuperar a gordura anterior. Nesse modelo, a obesidade é uma condição em que o organismo passa a defender níveis cada vez maiores de gordura.

Dois detalhes importam na prática. Primeiro, medir o que se come é difícil: estudos observacionais mostram que pessoas com obesidade tendem a subestimar a ingestão em 34% a 54%, e pessoas magras em 0% a 20%. Segundo, o gasto energético é proporcional ao peso, porque quem tem mais massa de gordura tem também mais massa magra, o principal determinante do metabolismo de repouso. Ao ganhar peso, o gasto sobe e o balanço se reequilibra num patamar mais alto.

Quanto ao tipo de dieta, estudos desde a década de 1960 apontam que dietas balanceadas, com proporções equilibradas de proteínas, carboidratos e gorduras, são superiores às restritivas em um nutriente: não pela maior perda de peso, mas pelo fornecimento completo de vitaminas e minerais e pela maior aceitação a médio e longo prazo. Estudos em animais mostram ainda que, em fases precoces da obesidade, um grau baixo de inflamação no hipotálamo induz resistência à leptina e à insulina, hormônios que reduzem o apetite, desregulando fome e saciedade.

Composição corporal

O ganho de peso resulta em padrões variados de acúmulo de gordura: androide, com predomínio visceral, mais comum nos homens e associado a maior risco cardiovascular; ginecoide, mais comum nas mulheres, associado a problemas de imagem corporal, osteomusculares e de circulação venosa; e globalizado, que pode ou não vir com síndrome metabólica e resistência à insulina.

Com o avanço dos métodos de quantificação da gordura e dos marcadores de inflamação e de resistência à insulina, medidas estáticas como o IMC pesam menos quando se quer individualizar. Fala-se hoje em fenótipo funcional (há ou não estado inflamatório e síndrome metabólica) e fenótipo físico (onde e quanto de gordura, quanto de massa magra). A distribuição da gordura, visceral ou subcutânea, tem determinantes genéticos importantes.

Baixo gasto calórico

O gasto energético total tem três componentes: o gasto de repouso (60% a 70%), que mantém temperatura, gradientes das membranas, função digestiva, cardíaca e respiratória; a termogênese alimentar (cerca de 10%), a energia gasta para digerir, transportar e depositar nutrientes; e a atividade física (20% a 30%), o componente mais variável, e o que mais caiu nas últimas décadas com a tecnologia.

Peso total, massa magra, gordura, idade e sexo respondem por cerca de 80% da variação do metabolismo de repouso. Fatores genéticos também influenciam.

Estudos em índios Pima mostraram que pessoas com metabolismo basal relativamente baixo, ajustado para sexo, idade e composição corporal, tiveram maior risco de ganhar peso. Weyer e colaboradores, acompanhando essa população por 3,5 anos com calorimetria e quociente respiratório, mostraram que os mecanismos de defesa contra o ganho de peso são relativamente fracos e facilmente superados por pequenos aumentos na ingestão, enquanto grandes perdas de peso por longos períodos não são acompanhadas de queda significativa do gasto, o que é às vezes implicado na recidiva durante o tratamento. Essas adaptações variam entre as pessoas e ajudam a explicar respostas diferentes à mesma dieta.

Temperatura corporal e gordura marrom

O tecido adiposo marrom é rico em mitocôndrias e na proteína desacopladora UCP1, que desvia a energia da produção de ATP para gerar calor. Em roedores ele contribui bastante para a termogênese; em humanos adultos existe em pequena quantidade, nas regiões supraclavicular, perirrenal, paravertebral e ao redor dos grandes vasos, variando com sexo, idade e peso. O frio, via noradrenalina, aumenta a expressão de UCP1. Outros genes (PGC1-alfa, DIO2, PRDM16) participam.

O quanto a termogênese adaptativa importa para a manutenção do peso ainda é discutido; estudos com ablação de UCP1 deram resultados divergentes. O tema gera interesse como alvo de pesquisa, mas não há tratamento baseado nele.

Aumento da lipogênese

O adipócito armazena energia como triglicerídeos, que liberam mais do dobro da energia de carboidratos e proteínas. As principais fontes são os triglicerídeos da dieta (quilomícrons) e as partículas de VLDL do fígado; a enzima lipoproteína lipase (LPL) dos capilares libera os ácidos graxos para armazenamento. Insulina e cortisol aumentam a atividade da LPL; catecolaminas, hormônio do crescimento e testosterona a diminuem.

Em pessoas com obesidade há estudos mostrando maior atividade da LPL, sem que se saiba se é causa ou consequência. O excesso de gordura e seus produtos, como ácidos graxos livres e citocinas inflamatórias, reduzem a capacidade oxidativa do músculo, favorecendo mais acúmulo, resistência à insulina e inflamação, com prejuízo do metabolismo da glicose, dos lipídios e da síntese de proteínas.

Menor oxidação da gordura

Quando a gordura precisa ser usada, os triglicerídeos são hidrolisados pela lipase hormônio-sensível e os ácidos graxos vão para a circulação: é a lipólise, inibida pela insulina e estimulada pelas catecolaminas. Carboidratos e gorduras competem como fonte de energia: quando os carboidratos são oxidados, a queima de gordura é inibida, e vice-versa.

Estudos longitudinais mostram que pessoas com quociente respiratório alto (que oxidam preferencialmente carboidrato) têm 2,5 vezes mais chance de ganhar 5 kg ou mais do que as de quociente baixo. Por outro lado, com o ganho de peso, muitas pessoas passam a ter metabolismo maior e quociente menor, o que limita até certo ponto o ganho contínuo.

Genética

A transmissão familiar da obesidade é conhecida, assim como a de hábitos. Mutações únicas podem causar obesidade, embora raras; boa parte do conhecimento veio das síndromes monogênicas com perda de função nos circuitos da leptina. Fatores hereditários, genéticos e epigenéticos, respondem por 45% a 75% da variabilidade do IMC nas populações, e as alterações monogênicas por menos de 5%: a suscetibilidade é poligênica.

Fatores do desenvolvimento também contam: desnutrição intrauterina e ingestão calórica materna excessiva se correlacionam com obesidade na vida adulta, e filhos de mães com obesidade têm maior risco. A perda de peso antes da gestação, em mulheres submetidas à cirurgia bariátrica, reduziu o risco de obesidade nos filhos. No estudo de Bouchard com 12 pares de gêmeos idênticos superalimentados por 84 dias, o ganho variou de 4,3 a 13,3 kg entre as pessoas, mas muito pouco dentro de cada par, mostrando o peso da genética. A forma como os genes se expressam, porém, depende do ambiente.

O que isso muda na consulta

Os mecanismos que fazem o corpo resistir à eliminação da gordura, uma vez instalada a obesidade, ainda não estão totalmente explicados. Na prática, eles justificam três coisas: investigar a causa antes de tratar, tratar como doença crônica, com acompanhamento contínuo, e nunca prometer resultado. Veja a página sobre obesidade para o diagnóstico e as opções de tratamento.

Perguntas frequentes

Por que o peso volta depois da dieta?

Porque o corpo interpreta a perda de gordura como ameaça: a leptina cai, a fome sobe e o gasto de energia se ajusta. É uma resposta fisiológica, não uma falha pessoal, e é o motivo de o tratamento ser contínuo.

Metabolismo lento causa obesidade?

Pessoas com metabolismo de repouso relativamente baixo têm mais risco de ganhar peso, mas, uma vez com excesso de peso, o gasto total costuma ser maior, porque há mais massa corporal para manter. "Metabolismo lento" raramente explica sozinho o quadro.

A genética define tudo?

Ela explica de 45% a 75% da variação do IMC entre as pessoas, mas a expressão dos genes depende do ambiente. Genética define suscetibilidade, não destino.

Fontes

• Newburgh LH, Johnston MW. The Nature of Obesity. Journal of Clinical Investigation, 1930.
• Ravussin E, Swinburn BA. Pathophysiology of obesity. The Lancet, 1992; 340: 404-408.
• Ravussin E. Energy metabolism in obesity: studies in the Pima Indians. Diabetes Care, 1993; 16 (supl. 1): 232-238.
• Schwartz MW, Seeley RJ. Neuroendocrine responses to starvation and weight loss. New England Journal of Medicine, 1997; 336: 1802-1811.
• Müller MJ, et al. Beyond the body mass index: tracking body composition in the pathogenesis of obesity and the metabolic syndrome. Obesity Reviews, 2012; 13 (supl. 2): 6-13.
• Loos RJF. Genetic determinants of common obesity and their value in prediction. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 2012; 26: 211-226.
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• Bouchard C, et al. The response to long-term overfeeding in identical twins. New England Journal of Medicine, 1990; 322: 1477-1482.

Última atualização do texto: 25/09/2026.